別記様式第４号（第４条関係）
年　月　日

　あさぎり町長　　　　　　　　様

あさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業承諾書

　私が所有する下記土地又は建築物について、あさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業による以下の事業を実施することを承諾します。
記
　１　ブロック塀等
　　　の所在地　　
２　対象事業　　　危険なブロック塀等の撤去・危険なブロック塀等の改修
　３　申請者　　　　住所
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　電話番号

４　所有者　　　　住所
　（申請者以外の　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
共有者等）　　
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

備考：この様式は、所有者以外の者等が申請する場合又は所有者が複数人いる場合に使用してください。