別記様式第６号（第７条関係）
年　月　日　

　あさぎり町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付変更承認申請書
　　　年　月　日付け　　第　　号で補助金交付決定通知のあったあさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業については、下記のとおり変更したいので、あさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により申請します。

記
１　ブロック塀等の所在地　　　
２　補助対象事業　　危険なブロック塀等の撤去・危険なブロック塀等の改修
　　　 （変更後）
３　補助金交付変更額　
　　　既交付決定額　　金　　　　　　　　円
変更交付申請額　金　　　　　　　　円
　　　変更増減額　　　金　　　　　　　　円
４　変更内容及び理由

５　添付書類