別記様式第１０号（第１３条関係）
　　　年　月　日

　あさぎり町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　

完了実績報告書
　　　年　月　日付け　　第　　号で補助金交付決定通知のあったあさぎり町危険ブロック塀等安全確保支援事業が完了したので、あさぎり町危険ブロック塀等耐安全確保支援事業補助金交付要綱第１３条の規定により、関係書類を添え下記のとおり報告します。

記
１　ブロック塀等の所在地
２　補助対象事業　　危険なブロック塀等の撤去・危険なブロック塀等の改修
１　補助金の交付決定額　金　　　　　　円
２　実施期間
　　　自　　　　　　年　　月　　日
　　　至　　　　　　年　　月　　日
３　添付資料
（１）補助対象事業に係る契約書等の写し
（２）工事写真
（３）完成写真
（４）その他市町村長が必要と認める写真