様式第1号(第2条・第3条関係)
令和　　年　　月　　日

あさぎり町災害関連地域防災がけ崩れ対策事業申請書

　私及びその他の申請者は、激甚災害により被害を受けたがけ地等について、人家等のある宅地等を引き続き人家等として利用するため、災害関連地域防災がけ崩れ対策事業に、裏面の事項について同意のうえ、申請します。また、「災害対策基本法」第5条によるあさぎり町地域防災計画に危険箇所として記載していただきますよう併せて申請します。

被害を受けた
がけ地等の所在地	球磨郡あさぎり町	

　　あさぎり町長　様

申請代表者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　その他の申請者(がけ地等の崩壊により被害を受けるおそれのある関係者)及び関係者氏名一覧表　(※事業用地関係者すべて揃うこと)
　	土地の地番	土地の名義人	住所・氏名	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	

1　急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律(昭和44年7月1日法律第57号)(以下「法」という。)第12条第1項に準拠し、あさぎり町により施行する対策工事について説明は受けています。
2　必要な現場調査・測量・資料提供等のため土地に入ることを承諾します。
3　対策工事における土地の使用並びに工事の施工について承諾します。
　　また、土地の使用については、無償とすることについて承諾します。なお、事業関係人(他の権利者・相続権利者等)あるいは第三者から異議の申し立てがあった場合は、私が責任をもって対応し解決します。
4　あさぎり町急傾斜地崩壊防止対策事業受益者分担金徴収条例(平成15年4月1日あさぎり町条例第160号)に基づき、対策事業に要する費用の一部に充てるため、受益者等は分担金の支払いが必要となり、分担金の徴収後に対策工事が実施となる説明は受けています。
5　対策工事完了後、施設の日常的な維持管理(施設清掃等)については、土地所有者で行うことを承諾します。
6　土地を第三者に譲渡しようとするときは、譲渡人にこの同意を継承させます。
7　対策工事に伴う土地について、土地の所有者はあさぎり町に対して土地の買収を請求しません。また、対策工事に支障となる物件等については、受益者が支障とならないよう移転及び移設し、その費用についてあさぎり町に請求しません。