様式第4号
あさぎり町災害関連地域防災崖崩れ対策事業分担金減免申請書

年　　月　　日

　あさぎり町長　様

地区代表者　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
名前　　　　　　　　　　　　　　　　

　分担金の減免を受けたいので、あさぎり町急傾斜地崩壊防止対策事業受益者分担金徴収条例第5条の規定により、次のとおり申請します。

工事名(地区名)	　	
減免内容	　	
申請理由	　	
添付書類