様式第1号(第3条、第14条関係)

上水道　
下水道

あさぎり町　　　　　　使用開始届
　あさぎり町(公営企業管理者)
あさぎり町長　　　　　　　　様
年　　月　　日　
　あさぎり町給水条例、あさぎり町給水条例施行規程、あさぎり町下水道条例及び、あさぎり町下水道条例施行規則に基づき、申し込みいたします。なお、上下水道使用に際しては、あさぎり町給水条例等及び関係法規等を遵守いたします。
上下水道の使用場所	あさぎり町

※集合住宅の場合はアパート名・部屋番号まで記入してください。	持家　賃貸　アパート　店舗
事務所　作業場　公営住宅
清掃　その他	
		行政区	　	
開始希望年月日	年　　　月　　　日	水道の用途	一般用・営業用・工業用・臨時用・(　　　　　　　)	
			井戸有(併用・井戸のみ)　・　井戸無	
申請者（使用者）	住所		下水道使用人数
人	
		TEL　　　　　　　	
	フリガナ	　	生年月日	使用料納付方法	
	氏名	　	年　　月　　日	窓口・口座振替	
	町内転居で口座振替の方について、該当するものに○を付けてください。　　同一口座　・　他の口座	
請求先	住所	(使用者と同じ場合は記入不要です)
TEL　　　　　　　　　　　　　　　	
	フリガナ	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　	
（保証人）代理者	フリガナ	　	住所	TEL　　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　			
申請者または代理申請者及び請求先が確認できる書類が必要です。　※電話番号は必ず記入してください。
・本人の写真が貼付された官公署が発行した免許証、許可証又は資格証明書などは1点。
　・本人の写真が貼付されていない官公署が発行した書類で氏名・生年月日などが確認できるものは2点。
納付書発行	開栓手数料	前払金	検　　針	口　径	メータ番号	指針	検満年月	
	日付	発行者	日付	発行者						
																					年　　月	
受　付	開栓	入力	配水系	下水道　	
日付	受付者	日付	開栓者	日付	入力者	確認者		有・無	日付	確認者	
　	　	　	　				　				
前使用者氏名	　	前使用者閉栓時指針	　	　	　	　	　		
備考