様式第1号の2(第16条関係)

上水道　
下水道

あさぎり町　　　　　　　使用変更届
　あさぎり町(公営企業管理者)
　あさぎり町長　　　　　　　　　　様

年　　　月　　　日　
　あさぎり町給水条例及び、あさぎり町給水条例施行規程、あさぎり町下水道条例及び、あさぎり町下水道条例施行規則に基づき、申し込みいたします。なお、上下水道使用に際しては、あさぎり町給水条例等及び関係法規等を遵守いたします。
上下水道の使用場所	あさぎり町	
変更年月日	年　　月　　日	変更事由	メーター口径変更(13・20・25・30・40・50)
名義変更・請求先変更・用途変更
その他(　　　　　　　　)	
新(変更後)・申請者	住所	　TEL　	下水道使用人数	
			人	
	フリガナ	　	納入方法	
	氏名	　	窓口・口座振替	
旧(変更前)	住所	　　　　　　　　　　TEL	下水道使用人数	
			人	
	フリガナ	　	納入方法	
	氏名	　	窓口・口座振替	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※電話番号は必ず記入ください。
申請者は、確認できる書類が必要です。
・本人の写真が貼付された官公署が発行した免許証、許可証又は資格証明書などは1点。
　・本人の写真が貼付されていない官公署が発行した書類で氏名・生年月日などが確認できるものは2点。

水栓情報	口径	メータ番号	指針	検満年月		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　　月		

受　　付	入　　　力	
日付	受付者	日付	入力者	確認者	確認者	確認者	
		　				　	

備　　考