様式第1号の3(第16条関係)

上水道　
下水道

あさぎり町　　　　　　　使用中止届
　　あさぎり町(公営企業管理者)
　あさぎり町長　　　　　　　　様
年　　　月　　　日　
　あさぎり町給水条例及び、あさぎり町給水条例施行規程、あさぎり町下水道条例及び、あさぎり町下水道条例施行規則に基づき、申し込みいたします。なお、上下水道使用中止に際しては、あさぎり町給水条例等及び関係法規等を遵守いたします。
上下水道の使用場所	あさぎり町	持家　賃貸　アパート　店舗　事務所　作業場　公営住宅　清掃　その他(    )	
中止希望年月日	　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時　　　分　頃	
使用者	住所
(請求先)	※転居先住所等　　　　　　　　　　　TEL	
	フリガナ	　	
	氏名	　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※電話番号は必ず記入ください。
料金	前払金返却	使用料精算	
	無し・振込・現金・移行	窓口・口座振替・前払金で精算・閉栓検針時徴収	

検針	口径	メータ番号	指針	前月指針	検満年月	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　　月	

受　　付	閉　　栓	入　　　力	
日付	受付者	日付	閉栓者	日付	入力者	確認者	確認者	確認者	
	　			　				　	

その他	
　	前払金振込み口座
　①口座振替の登録口座
　②その他の口座	　	
	　	金融機関名	　	支店名	　	普通・当座	　		
		口座番号	　	名義(カナ)