様式第6号(第15条関係)
メータ－亡失(損傷)届
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様
給水装置使用者(給水装置所有者、給水装置管理人)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(損傷)しましたので、お届けいたします。
　なお、損料等については、直ちに弁償いたします。
記
給水装置の場所	　	
(理由)

※メータ―の種別　　口径　　　mm　　　番号
　有効年限　　　年　　月　　　取付け　　　　年　　月　　日