様式第10号の1(第22条関係)

水道料金減免申請書
年　　月　　日
水道事業者
あさぎり町長　　　　　　　様
契約者住所　　　　　　　　　　　　　　
契約者氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　―　　　　　　　　)　

　あさぎり町水道事業給水条例第35条、あさぎり町水道事業給水条例施行規程第22条及びあさぎり町水道事業水道料金減免要綱の規程により水道料金を減免していただきたく、下記のとおり申請します。

(減免の根拠)
減免適用条項	あさぎり町水道事業水道料金減免要綱
第2条	
減免申請理由	　	
(漏水修理内容等)
修理完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
漏水箇所	　	
修理内容(詳細)	　	
修理事業者名
(あさぎり町指定給水装置工事事業者)	事業者番号	　	
	住所	　	
	氏名	印	
(減免決定後の還付金振込先)
金融機関名
(支店名)	　	普通・当座	
(フリガナ)
口座名義	　	口座番号