様式第10号の2(第22条関係)

水道料金減免申請書(生活保護法減免)
年　　月　　日

水道事業者
あさぎり町長　　　　　　　様

契約者住所　　　　　　　　　　　　　

契約者氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　―　　　　　　　)　

　あさぎり町水道事業給水条例第35条及びあさぎり町水道事業給水条例施行規程第22条第1項第1号の規程により、水道料金を減免していただきたく、下記のとおり申請します。

(減免の根拠)
減免適用条項	あさぎり町水道事業給水条例施行規程
第22条第1項第1号	
減免申請理由	生活扶助	

(減免の種類)
加入金　・　加算加入金	
保護開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日開始	
　　福祉事務所証明欄	上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　年　　月　　日

社会福祉主事　　　　　　　　　　　　　印	　水道班確認印	
		担当者