様式第10号の3(第22条関係)

水道料金減免申請書(災害等減免)
年　　月　　日

水道事業者
あさぎり町長　　　　　　　様

契約者住所　　　　　　　　　　　　　

契約者氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　―　　　　　　　)　
　あさぎり町水道事業給水条例第35条及びあさぎり町水道事業給水条例施行規程第22条第1項第2号、第3号の規程により、水道料金を減免していただきたく、下記のとおり申請します。
(減免の根拠)
減免適用条項	あさぎり町水道事業給水条例施行規程
第22条第1項第2号、第3号	
減免申請理由	　	
(被災内容等)
災害発生日	　　　　　年　　　月　　　日	
災害の種類	火災　・　震災　・　風水害　・　その他	
漏水箇所	地中床下配管・壁中配管・受水層・その他	
被害状況	　	
水道班確認者	氏名	印　	
修理内容(詳細)	　	
修理事業者名
(あさぎり町指定給水装置工事事業者)	事業者番号	　	
	住所	　	
	氏名	印　	
(減免決定後の還付金振込先)
金融機関名
(支店名)	　	普通・当座	
(フリガナ)
口座名義	　	口座番号