様式第6号
あさぎり光ネットワーク端末設備等利用中止申出書

　あさぎり光ネットワーク端末設備等を利用中止したいので、あさぎり町情報通信基盤施設の設置及び管理に関する条例第10条の規定に基づき、次のとおり申出します。

記

1　利用中止の希望日　　　　年　　月　　日
2　利用中止の理由
　	

3　貸与の返還　　　　　　　端末設備及び個別受信設備
　あさぎり町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　年　　月　　日
申請者住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号