様式第1号(第24条関係)

控除対象寄附金指定申請書

年　　月　　日

　あさぎり町長　　　　　　　　　　様

申請者(法人、団体又は特定公益信託の受託者)　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　

　あさぎり町税条例第34条の7第1項第3号の指定を受けたいので、あさぎり町税条例施行規則第24条第1項の規定により下記のとおり申請します。

記

　1　指定を受けようとする寄附金(特定公益信託へ支出した金銭)の名称

　2　指定を受けようとする期間

　3　添付書類

　4　連絡先(所在地・電話番号・担当者氏名)

備考　あさぎり町税条例施行規則第24条第2項に掲げる書類を併せて提出してください。