様式第5号(第5条関係)

指定文化財指定書再交付申請書

年　　月　　日　　
　あさぎり町教育委員会　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　指定書を亡失(き損)したので、次のとおり再交付を申請します。
種別	　	名称	　	員数	　	
指定書の記号及び番号	　　　指第　　　　号	
指定の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
所有者の住所及び
氏名	　	
管理責任者がある場合は、その住所及び氏名	　	
亡失(き損)の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
亡失(き損)の原因	　	
備考