様式第11号(第10条関係)
指定文化財滅失(き損・亡失・盗難)届出書
年　　月　　日　　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　あさぎり町指定文化財を滅失(き損・亡失・盗難)したので、次のとおり届け出ます。
種別	　	名称	　	員数	　	
管理責任者がある場合は、その住所及び氏名	　	
滅失(き損・亡失・盗難)が生じた日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
同上場所	　	
同上の事実を知った日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
滅失(き損・亡失・盗難)の状況	　	
同上の事実を知った後取った措置	　	
備考