様式第12号(その1)(第11条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　あさぎり町教育委員会　　　　様
住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　年度あさぎり町指定文化財	保存修理費補助金
維持管理費補助金
保存整備費補助金	交付申請書	

　　　年度において、あさぎり町指定文化財　　　　　　　費補助金事業を実施したいので申請します。

記

1　事業名	　	
2　所有者名	　	
3　種別、名称、員数	　	
4　補助金を必要とする理由	　	
5　事業実施期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
※　事業の計画書、設計書及び予算書を添付してください。