様式第14号(第16条関係)
指定文化財修理届出書

年　　月　　日　　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　修理したいので、次のとおり届け出ます。

種別	　	名称	　	員数	　	
管理責任者がある場合は、その住所及び氏名	　	
修理を必要とする理由	　	
修理の内容及び方法	　	
所在場所を変更するときは、変更後の所在場
所	　	
修理の着手及び終了の予定時期	　　　　　　年　　　月　　　日　着手
　　　　　　年　　　月　　　日　終了予定	
修理施工者の住所及び氏名	　	
備考