様式第15号(その2)(第26条関係)

指定有形民俗文化財現状変更等届出書

年　　月　　日　　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　現状変更(保存に影響を及ぼす行為)をしたいので、次のとおり届け出ます。　

有形民俗文化財の名称	　	員数	　	
所有者の住所及び氏名	　	
管理責任者がある場合は、その住所及び氏名	　	
現状変更(保存に影響を及ぼす行為)の内容及び方法	　	
同上行為の着手及び終了の予定時期	　　　　　　年　　　月　　　日　着手
　　　　　　年　　　月　　　日　終了予定	
備考