様式第16号(第18条関係)
指定文化財現状変更等終了報告書
年　　月　　日　　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　　指令　第　　号により許可のあった行為が終了したので、次のとおり報告します。

種別	　	名称	　	員数	　	
現状変更(保存に影響を及ぼす行為)の内容	　	
同上行為の着手の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
同上行為の終了の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考