様式第21号(第24条関係)

指定無形文化財認定書再交付申請書

年　　月　　日　　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　認定書を亡失(き損)したので、次のとおり再交付を申請します。

無形文化財の名称	　	
認定書の記号及び番号	　　　認第　　　　号	
認定の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
亡失(き損)の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
亡失(き損)の原因	　	
備考