様式第22号(第25条関係)

指定無形文化財保持者氏名等変更届出書

年　　月　　日　　
　あさぎり町教育委員会　　　　様
保持者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　氏名(芸名、雅号等)を変更したので、次のとおり届け出ます。

無形文化財の名称	　	
変更前の氏名(芸名) (雅号)	　	
変更後の氏名(芸名) (雅号)	　	
変更の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考