様式第24号(第25条関係)

指定無形文化財保持者故障届出書

年　　月　　日　　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

保持者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　保持者に故障が生じたので、次のとおり届け出ます。

無形文化財の名称	　	
心身に故障の生じた年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
心身の故障の状況	　	
備考