様式第29号(第29条関係)

指定史跡名勝天然記念物所在土地等変更届出書

年　　月　　日　　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

所有者(管理者)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　所在土地等が異動したので、次のとおり届け出ます。

史跡、名勝又は天然記念物の別	　	
史跡、名勝又は天然記念物の名称	　	
管理責任者がある場合は、その住所及び氏名	　	
異動前の土地の所在地番、地目及び地積	　	
異動後の土地の所在地番、地目及び地積	　	
異動の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考