様式第30号(第30条関係)

指定史跡名勝天然記念物現状変更等許可申請書

年　　月　　日　　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　現状変更(保存に影響を及ぼす行為)をしたいので、次のとおり申請します。

史跡、名勝又は天然記念物の別	　	
史跡、名勝又は天然記念物の名称	　	
所有者の住所及び氏名	　	
管理責任者がある場合は、その住所及び氏名	　	
現状変更(保存に影響を及ぼす行為)を必要とする理由	　	
同上行為の内容及び方法	　	
同上行為の着手及び終了の予定時期	　　　　　　年　　　月　　　日　着手
　　　　　　年　　　月　　　日　終了予定	
同上行為に係る地番、地目及び地積	　	
備考