様式第35号(第41条関係)
環境保全地区内現状変更等許可申請書
年　　月　　日　

　あさぎり町教育委員会　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　現状変更等(文化財環境保全地区での行為)をしたいので、次のとおり届出します。

種別	　	名称	　	員数	　	
所有者の住所及び氏名	　	
管理責任者がある場合は、その住所及び氏名	　	
現状変更等(文化財環境保全地区内での行為)を必要とする理由	　	
同上行為の内容及び方法	　	
同上行為の着手及び終了の時期	　　　　　　年　　　月　　　日　着手
　　　　　　年　　　月　　　日　終了予定	
備考