様式第1号(第2条関係)
墓地利用許可申請書

年　　月　　日　

　あさぎり町長　　　　様
	
住所　　　　　　　　　　
申請書　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　自宅　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　	

　下記のとおり墓地を利用したいので、あさぎり町墓地公園条例第4条及び同施行規則第2条の規定に基づき必要書類を添えて申請します。
	
墓地の名称	あさぎり町墓地公園　　花牟礼霊園	
建立予定時期	　　　　　　年　　　月　　　日	
申請の理由	①　新設　　②　他から移転	
添付書類	①　申請人の住民票の写し
②　誓約書
③　本人が申請に来れない場合は、委任状
④　納税証明書	

裏面
誓約書
　私は、あさぎり町墓地公園花牟礼霊園の墓地を利用するに当たり、あさぎり町墓地公園条例及び同施行規則を遵守することを誓約いたします。

年　　月　　日　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　	
　下記の欄は、町外居住者が申請する場合に記入してください。
理由書
　私は、下記の者を代理人に選任し、あさぎり町墓地公園花牟礼霊園の墓地を利用したいので申請します。

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
申請理由	　	
選任した代理人	住所	　	
	氏名	　	
代理人承諾書
　私は、上記申請者の墓地維持管理の代理人となることを承諾します。

年　　月　　日　　　

代理人　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　自宅　　　　　　　　
連絡先