様式第5号(第6条関係)

工事完了届

年　　月　　日　
　あさぎり町長　　　　様

利用者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

電話番号　自宅　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　下記のとおり、工事が完了したので、あさぎり町墓地公園条例施行規則第6条第2項の規定に基づき必要書類を添えてお届けします。	
利用許可番号	　第　　　　号	
利用指定区画	　　　　ブロック　No.　　　　　号	
工事内容	墓碑(和式：洋式)、五輪塔、灯籠、囲障、他	
工事種別	新設、移転、他	
添付書類	工事施行承認書、完了写真(正面、裏面、側面)	
住所　　　　　　　　　　
工事施行者　名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　)　	

裏面
誓約書

　私は、墓地の利用権を承継するに当たり、あさぎり町墓地公園条例及び同施行規則を遵守することを誓約いたします。

年　　月　　日　　　　　　

承継者　　　　　　　　　　　　　　	
　下記の欄は、承継者が県外居住者の場合に記入してください。
選任した代理人	住所	
	氏名	
代理人承諾書

　私は上記承継者の墓地維持管理の代理人となることを承諾します。

年　　月　　日　　　　　
代理人　住所　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　自宅　　　　　　　　　　　　
連絡先