様式第7号(第10条関係)
代理人選任届

年　　月　　日　　

　あさぎり町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
利用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
自宅　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　私は、県外へ転出したので、あさぎり町墓地公園条例第9条及び同施行規則第10条の規定に基づき下記の者を代理人に選任し、必要書類を添えてお届けします。	
利用許可番号	　第　　　　号	
利用指定区画	　　　　ブロック　No.　　　　　号	
選任した代理人	住所	
	氏名	
代理人承諾書

　私は、上記利用者の墓地維持管理の代理人となることを承諾します。

年　　月　　日　　　

代理人　住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　自宅　　　　　　　　　　　　　
連絡先