様式第9号(第12条関係)
墓地利用許可証再交付申請書

年　　月　　日　

　あさぎり町長　　　　様

利用者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

電話番号　自宅　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　下記のとおり、墓地利用許可証の再交付を受けたいので、あさぎり町墓地公園条例施行規則第12条の規定に基づき、必要書類を添えて申請します。	
利用許可番号	　第　　　　号	
利用指定区画	　　　　ブロック　No.　　　　　号	

申請理由	
紛失

汚損

その他