様式第10号(第13条関係)
墓地返還届

年　　月　　日　

　あさぎり町長　　　　様

利用者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

電話番号　自宅　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　墓地を返還したいので、あさぎり町墓地公園条例第12条及び同施行規則第13条の規定に基づき、必要書類を添えてお届けします。	
利用許可番	　第　　　　号	
利用指定区画	　　　　ブロック　No.　　　　　号	
返還理由	　	

添付書類	
①　墓地利用許可証

②　原状に修復済の写真
	
＊　注意事項　　区画内の墓石等は、すべて定められた場所に撤去し、更地にしてください。