様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日

　あさぎり町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

あさぎり町営単独土地改良事業分担金減免申請書

　　　　　年度のあさぎり町営単独土地改良事業に係る分担金を下記のとおり減免申請したいので、あさぎり町営単独土地改良事業分担金徴収条例第7条第1項の規定により申請します。

記

分担金	円	
納付期限	年　　　月　　　日	
受益事業名	　	
受益に係る土地の所在	　	
分担金算定方式	　	
減免の理由