別表(第3条関係)
あさぎり町農村女性の家使用許可申請書	
　あさぎり町長　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

　あさぎり町農村女性の家利用規則等及び使用料金を承知のうえ、下記のとおりあさぎり町農村女性の家を使用したいので許可くださるよう申請します。

年　　月　　日　　	
1	使用目的	　	
2	利用団体名及び責任者	利用団体名及び責任者氏名
連絡先	
3	利用場所	和室(美容の間　12)(うるおいの間　15)　　トレーニング室
農産加工室(調理室)　　　全館	
	利用施設	暖房　冷房　給食器具　LPガス　水道	
4	使用日時	午前

午後	　　時から	
		　　　年　　月　　日(　　)	
		午前

午後	　　時から	
5	使用人数	　　　　　　　名	
6	使用料及び納付期限	使用料　　　　　円
納付期限　　　　年　　月　　日

＊この欄は、担当課で記入します。	
7	その他