様式第11号(第19条関係)

補助金(概算払)請求書

　一金
　ただし、　　年　　月　　日付け　　第　　　号の補助金交付決定(確定)通知書に基づく　　　　　　　　　年度事業補助金を上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

補助事業者　　　　　　　　　　　

　	口座振替払	　	
	直接払	送金払	

　あさぎり町長　　　　様