様式第1号(第3条関係)
町営住宅入居申込書
　あさぎり町長　　　　様
年　　月　　日
　次のとおり、町営住宅に入居したいので、申し込みます。
　なお、この申込書に虚偽があるときは、無効とされても異議を申しません。
(フリガナ)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
現住所	　	希望団地名	
電話番号	　	携帯電話	　		
勤務先	名称	団地	
	所在地		団地	
	電話番号　　　　　―　　　　　―	年間所得金額	
　	氏名	性別	生年月日	年齢	続柄	扶養	寡婦等	障害等級等	勤務先等		
	個人番号										
本人	　	　	　	　				　	　	円	
	　								TEL		
同居親族	　	　	　	　				　	　	円	
	　								TEL		
	　	　	　	　				　	　	円	
	　								TEL		
	　	　	　	　				　	　	円	
	　								TEL		
	　	　	　	　				　	　	円	
	　								TEL		
	　	　	　	　				　	　	円	
	　								TEL		
別居扶養家族	　	　	　	　				　	　	円	
	　								TEL		
	　	　	　	　				　	　	円	
	　								TEL		
Ｂ　所得控除額	同居親族	特定扶養
16歳以上～23歳未満	老人扶養
70歳以上	障害者3～6級	特別障害者1～2級	寡婦	ひとり親	A所得合計

円	
	38万円	25万円	10万円	27万円	40万円	27万円	35万円	　	
	×　　人	×　　人	×　　人	×　　人	×　　人	×　　人	×　　人		
	万円	万円	万円	万円	万円	万円	万円	B控除額合計

円	
注意
○(太線)の枠内のみ記入してください。
○申込者及び同居親族の中に暴力団員がいる場合は、入居できません。
○申込者及び同居親族が暴力団員であるか否かを確認するために、警察に照会する場合があります。
○裏面に住宅困窮の現況欄がありますので必ず記入してください。
○裏面に抽選会の要領を記載しておりますので必ず熟読ください。	C＝A－B

円	
	D＝C÷12

円	

住宅困窮の現況

住宅困窮の現況について、次に該当する記号に○を付けてください。
ア	住宅以外の建物又は場所に住んでいる。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
イ	保安上危険又は衛生上有害な状態の住宅に住んでいる。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ウ	他の世帯と同居して生活上著しく不便である。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
エ	住宅がないため親族と同居できない。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
オ	住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上・風教上不適当な居住状態である。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
カ	正当な立退き要求を受けているが立退き先がない。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
キ	勤務先から著しく遠隔地に住んでいる。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ク	収入に比較して現在の家賃が著しく加重である。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ケ	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

※抽選会要領
○　抽選会は、希望団地毎に待機順番を決める抽選を行います。
○　希望団地を、おもての希望団地名の欄に２か所まで必ず記入ください。
○　待機者並びに希望者がいない団地に、空きが出た場合の紹介順を決める予備抽選も行います。
○　抽選結果（臨時募集の抽選は除きます）の有効期限は１年間（抽選年の４月から翌年の３月まで）となります。
○　町営住宅に空き家が発生した場合の入居可能な町営住宅一覧は別紙のとおりとなっています。