様式第5号（第15条関係）
収入申告書
　あさぎり町長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
団地名	号　室	氏名	

あさぎり町営住宅管理条例第16条の規定により、私及び同居親族の前年の収入を申告します。

　	　	　	
電話（携帯）番号	　	

氏名	個人番号	続柄	生年月日	職業・
勤務先	年間所得	控除の有無	備考	
						特定	老扶	障害	特障	寡婦	ひ親		
入居者			本人	　
年　　月　　日		円								
同居者				　
年　　月　　日		円								
				　
年　　月　　日		円								
				　
年　　月　　日		円								
				　
年　　月　　日		円								
別居扶養親族				　
年　　月　　日		円								
				　
年　　月　　日		円								
※所得を証明する書類は、所得証明書・源泉徴収票・確定申告書の写し等を添付してください。ただし、個人番号の記載及び提示することにより所得を証明する書類の添付に代える事ができます。
※控除の有無欄は、該当するものに○印を付けその事実を証する書類を添付してください。