様式第11号(第17条関係)
町営住宅家賃・敷金徴収猶予申請書
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
入居者　住宅名　　　　団地　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり町営住宅の家賃・敷金の徴収猶予を受けたいので、申請します。
家賃月額	円	　	
敷金額	円		
申請期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
納期限		
入居者及び同居者	氏名	個人番号	続柄	年齢	職業・勤務先	摘要	
	　		本人	　	　	　	
	　	　	　	　	　
　	　	
	　	　	　	　	　
　	　	
	　	　	　	　	　
　	　	
	　	　	　	　	　
　	　	
	　	　	　	　	　
　	　	
	　	　	　	　	　
　	　	
	　	　	　	　	　
　	　	
理由	　	
添付書類　理由を証明する書類