様式第12号(第18条関係)
町営住宅同居者異動届
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　住宅名　　　　団地　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり異動が生じましたので、届け出ます。
異動年月日	年　　　　月　　　　日	
氏名	続柄	性別	生年月日	職業・勤務先	異動の区分	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　異動の区分欄には、出生、転出、死亡等を記載してください。