様式第14号(第20条関係)
用途併用承認申請書
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　住宅名　　　　団地　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり町営住宅の用途併用をしたいので、図面を添えて申請します。
　なお、住宅を明け渡すときは、用途併用した部分について	1　私の費用で原状回復
2　町に無償提供	
いたします。

1　用途併用の内容
2　用途併用の理由

※　(　)内は、1又は2のいずれかを選択してください。