様式第17号（第20条関係）

模 様 替 等 承 認 申 請 書

年　　月　　日

あさぎり町長　　　様

住　所
入居者　住宅名　　　　団地　　　　号
氏　名

次のとおり模様替、増築、工作物設置をしたいので、平図面を添えて申請します。
目　　　　　的		
構  造、規  模		
工　　　　　期	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで	
申　請　理　由		
承認のうえは次の事項を堅く守り、後日、異議の申立てはいたしません。
１ 町から取払いの指示があった場合は、即時自己の費用で撤去し、原状回復します。
２ 住宅を明渡すときは、自己の費用で原状回復又は撤去します。