様式第21号(第23条関係)
町営住宅明渡期限延長申請書
年　　月　　日　　
　あさぎり町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
入居者　住宅名　　　　 　団地 　　　　　号　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の事由により、明渡期限を延長してくださるよう申請します。
1　明渡期限の延長を受けようとする町営住宅の名称
　　　　　　　　　　 団地　　　　　号
2　明渡期限の延長を申請する理由

3　明渡期限の延長を希望する期間
　　　　　　 年　　月　　日まで
4　その他