様式第２号（第５条第１項関係）

　　　　　　　避難行動要支援者名簿情報提供拒否申出書
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
あさぎり町長　様　

　私は、あさぎり町避難行動要支援者名簿に関する条例施行規則第５条第１項の規定に基づき、避難支援等関係者に対し、平常時において避難行動要支援者名簿の情報を提供されることを拒否します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　名簿登録者（本人）
ふりがな		性別	男・女	
氏名				
生年月日	　　　　　　　年　　月　　日　（　　　才）	
住所又は居所	あさぎり町	
連絡先	電話	自宅		
		携帯		
	ＦＡＸ		
	メール		

２　代理人（代理人が申出をする場合に、記載すること。）
ふりがな		
氏名		
名簿登録者
との関係	（名簿登録者から見た関係）
　　　　　　	
住所		
連絡先	電話	自宅		
		携帯		
	ＦＡＸ		
	メール		
※	代理人が申出をした場合、連絡は全て代理人を通じて行います。