様式第３号（第５条第２項関係）

　　　　　　　避難行動要支援者名簿情報提供拒否撤回申出書
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
あさぎり町長　様　

　私は、避難支援等関係者に対し、平常時において避難行動要支援者名簿の情報を提供されることについて拒否の申出をしましたが、避難支援等関係者への提供が必要となったため、あさぎり町避難行動要支援者名簿に関する条例施行規則第５条第２項の規定に基づき、拒否の申出を撤回します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　名簿登録者（本人）
ふりがな		性別	男・女	
氏名				
生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
住所又は居所	あさぎり町	
連絡先	電話	自宅		
		携帯		
	ＦＡＸ		
	メール		

２　代理人（代理人が申出する場合に、記載すること。）
ふりがな		
氏名		
名簿登録者
との関係	（名簿登録者から見た関係）
　　　　　　	
住所		
連絡先	電話	自宅		
		携帯		
	ＦＡＸ		
	メール		
※	代理人が申出した場合、連絡は全て代理人を通じて行います。