別記様式(第2条関係)

　　　　年　　　月　　　日
　　　あさぎり町長　　　　様

住所(団体名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(責任者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　(　　　　　―　　　　　　)　　　

保健センター利用願

　保健センターを利用したいので申請します。	
　	利用日時	　　月　　　　日(　　)	時　　　分から　　　　　　
時　　　分まで　　　　時間	　	
	利用センター名	1　免田保健センター　　　2　岡原保健センター		
	利用場所	研修室	調理室	和室	その他(　　　　　　　　　　)		
	利用目的	　		
	利用人員	名		
	冷暖房使用の有無	有・無	ガス・電気等使用の有無	有・無		
	利用料金	円	※冷暖房使用時は、次の料金に1時間ごとに100円加算になります。		
		研修室	調理室	和室	その他	　		
		午前	各520円	午前	各630円	午前	各520円	午前	別途			
		午後		午後		午後		午後				
		夜間		夜間		夜間		夜間				
(時間帯）午前＝6：00～12：00　午後＝12：00～18：00  夜間＝18：00～24：00
(料金例) 研修室を午前9時から午後3時まで利用の場合：午前使用料520円　午後使用料520円
　計1,040円となります。	
　	(許可条件)
・利用後の清掃、整理、戸締り、火気の点検等を完全に行い、終了後はその旨届け出てください。
・利用時間は厳守してください。
・自主的な保健福祉活動のために使用し、営利目的での使用はできません。
・借用予定期日と役場業務が重なるときには、役場業務を優先させていただきますのでご了承ください。	　	
　	
　	確認欄	使用料納入日	備考