様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日

　　　　年度　国民健康保険税減免申請書

あさぎり町長　様

申請者

住所　あさぎり町

氏名

電話番号

標記の件について、あさぎり町国民健康保険税条例第２５条の規定に基づき、下記のとおり　　　　　年度国民健康保険税の減免を申請します。

記

１　減免を受けようとする理由

（１）	離職理由
（雇用保険受給資格者証又は雇用保険受給資格通知の離職理由コード：　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　内　容

（１）離職年月日：　　　　　年　　月　　日

（２）離職した会社：

（３）雇用保険受給資格者証等の写し
別紙のとおり