様式第3号の2(第4条関係)

誓　　　約　　　書
年　　月　　日　

あさぎり町長　　　　　　様

給水装置工事申込者
住所　あさぎり町
氏名　　　　　　　　　　　　　

給水装置工事の場所
あさぎり町

　上記の給水装置工事施工について、民法第213条の2第3項の規定により通知を行ったことを誓約します。