別記第１号様式（第７条関係）
第　　　号
年　　月　　日

あさぎり町長　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印　　　

ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金交付申請書

ＬＰガス価格高騰の影響を受ける生活者に対する支援を行うため、次のとおり事業を実施したいので、あさぎり町ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金交付要項第７条の規定により、標記補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額
　　金　　　　　　　　　　　　円

２　事業実施内容
（１）事業計画書
（２）収支予算書　のとおり

別紙（別記第１号様式関係）
事　業　計　画　書

補助事業名：ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）

１　支援金の給付見込み
給付単価	給付件数
（見込み）	給付額	備　考	
円	件	円		

２　補助事業実施計画
予定時期	実施項目	備　考	
　　　年　月　旬	給付申請受付準備開始		
　　　年　月　旬	給付申請受付開始		
必要に応じ	実施状況報告提出		
　　　年　　月　　日	給付申請受付締切		
　　　年　　月下旬	支援金給付完了		
　　　年　　月下旬	実績報告書提出		

別紙（別記第１号様式関係）
収　支　予　算　書

補助事業名：ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）

１　収入の部
区　　分	予算額（円）	備　　考	
補助金			

計			

２　支出の部
区　　分	予算額（円）	備　　考	

			

計