別記第５号様式（第１１条関係）
第　　　号
年　　月　　日

あさぎり町長　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印　　　

ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金内容等変更申請書

年　月　日付け　　第　　号で交付決定通知のありました標記補助金に係る補助事業について、次のとおりその内容等を変更したいので、あさぎり町ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金交付要項第１１条の規定により申請します。

１　変更交付申請額
　　金　　　　　　　　　　　　円（既交付決定額　金　　　　　　　　　　　　円）

２　変更事由
（１）補助事業の主要な部分の実施方法の変更
（２）補助対象経費の増加

３　事業実施内容等の変更
（１）事業変更計画書
（２）変更収支予算書　のとおり

別紙（別記第５号様式関係）
事　業　変　更　計　画　書

補助事業名：ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）

１　支援金の給付見込み（変更後）
給付単価	給付件数
（見込み）	給付額	給付件数の増減
（対当初）	
円	件	円		

２　補助事業変更実施計画
予定時期	実施項目	変更内容	
　　　年　月　旬	給付申請受付準備開始		
　　　年　月　旬	給付申請受付開始		
必要に応じ	実施状況報告提出		
　　　年　　月　　日	給付申請受付締切		
　　　年　　月下旬	支援金給付完了		
　　　年　月下旬	実績報告書提出		

別紙（別記第５号様式関係）
変　更　収　支　予　算　書

補助事業名：ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）

１　収入の部
区　分	予算額（円）	備　考	
	当　初	変更後	増　減		
補助金					

計					

２　支出の部
区　分	予算額（円）	備　考	
	当　初	変更後	増　減		

					

計