別記第９号様式（第１２条関係）
第　　　号
年　　月　　日

あさぎり町長　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印　　　

ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金実施状況報告書

年　月　日付け　　第　　号で交付決定通知のありました標記補助金に係る補助事業の実施状況について、あさぎり町ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金交付要項第１２条の規定により報告します。

【令和　　　年　　　月　　　日現在の実施状況】
給付見込み件数
Ａ	給付申請受理件数
Ｂ	申請率
（Ｂ／Ａ）	
件	件	％