別記第１０号様式（第１３条関係）
第　　　号
年　　月　　日

あさぎり町長　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印　　　

ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金実績報告書

年　月　日付け　　第　　号で交付決定通知のありました標記補助金に係る補助事業について、次のとおり事業が完了したので、あさぎり町ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金交付要項第１３条の規定により報告します。

１　確定を受けようとする補助金の額　金　　　　　　　　　　　　円
既交付決定額	比較増減	
円	円	

２　事業完了日　　　令和　　年　　月　　日

３　事業実施の内容
（１）事業実績書
（２）収支精算書
（３）支援金給付結果一覧表　のとおり

別紙（別記第１０号様式関係）
事　業　実　績　書

補助事業名：ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）

１　支援金の給付実績
給付単価	給付件数	給付額	給付件数の比較増減
（対交付決定）	
円	件	円	件	

２　補助事業実施結果
実施時期
（下段：予定）	実施項目	備　考	
令和　年　月　日
（令和　年　　月　　日）	給付申請受付準備開始		
令和　年　月　日
（令和　年　　月　　日）	給付申請受付開始		

（必要に応じ）	実施状況報告提出		
令和　年　月　日
（令和　年　　月　　日）	給付申請受付締切		
令和　年　月　日
（令和　年　　月　　日）	支援金給付完了		
令和　年　月　日
（令和　年　　月　　日）	実績報告書提出		

別紙（別記第１０号様式関係）
収　支　精　算　書

補助事業名：ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）

１　収入の部
区　分	金　額（円）	備　考	
	交付決定	実　績	増　減		
補助金					

計					

２　支出の部
区　分	金　額（円）	備　考	
	交付決定	実　績	増　減		

					

計